محمدمهدی ناصحی، در نشست خبری هفته سلامت که امروز در اداره‌کل بیمه سلامت خراسان رضوی برگزار شد، با اشاره به توسعه پوشش جمعیتی و گسترش خدمات این سازمان در سال‌های اخیر افزود: در رویکرد جدید سازمان بیمه سلامت، پیشگیری و ارائه خدمات سلامت در اولویت قرار گرفته است و تلاش می‌کنیم به‌جای تمرکز صرف بر مسائل درمانی، حفظ و ارتقای سلامت افراد را محور برنامه‌های خود قرار دهیم.
افزایش سواد سلامت و خودمراقبتی در دستور کار بیمه سلامت است
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، با بیان اینکه پیشگیری و درمان از مؤلفه‌های مهم نظام سلامت هستند، اظهار کرد: سازمان بیمه سلامت در مسیر حرکت به سمت سلامت‌محوری گام برداشته و تلاش می‌کند با اجرای برنامه‌های مختلف در حوزه پیشگیری، نقش مؤثرتری در حفظ و ارتقای سلامت افراد ایفا کند.
وی با اشاره به اهمیت اقدامات پیشگیرانه در سطوح مختلف افزود: افزایش سواد سلامت، تقویت خودمراقبتی و ارتقای آگاهی مردم درباره عوامل مؤثر بر سلامت، از جمله موضوعاتی است که در دستور کار سازمان بیمه سلامت قرار دارد.
ناصحی ادامه داد: مشارکت مردم و همکاری بخش‌های مختلفی که بر سلامت افراد تأثیرگذار هستند، می‌تواند زمینه اجرای مؤثرتر برنامه‌های سلامت‌محور را فراهم کند. از این‌رو، باید با استفاده از ظرفیت‌های موجود و تعامل با مجموعه‌های مرتبط، اقدامات لازم برای پیشگیری از بیماری‌ها و ارتقای سلامت جامعه دنبال شود.
شناسایی افراد در معرض خطر با غربالگری به‌موقع
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، با تأکید بر ضرورت شناسایی افراد در معرض خطر بیماری تصریح کرد: هدف این است که افراد دارای ریسک بالای ابتلا به بیماری‌ها، حتی پیش از بروز علائم جدی، شناسایی شوند و با اجرای برنامه‌های غربالگری در جامعه هدف، اقدامات پیشگیرانه لازم در زمان مناسب انجام گیرد.مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران بیان کرد: با شناسایی به‌موقع افراد در معرض خطر و مداخله در مراحل اولیه، می‌توان از پیشرفت بسیاری از بیماری‌ها جلوگیری کرد یا بروز عوارض آن‌ها را به تأخیر انداخت.
اصلاح سبک زندگی برای کاهش عوارض بیماری‌های مزمن
وی با اشاره به اهمیت پیشگیری از عوارض بیماری‌هایی مانند دیابت گفت: یکی از اهداف برنامه‌های سلامت‌محور این است که از بروز عوارض بیماری‌ها در سنین پایین جلوگیری شود و در صورت ابتلای افراد، با اقدامات مناسب، روند پیشرفت بیماری و بروز عوارض آن به تأخیر بیفتد.وی افزود: اصلاح سبک زندگی، افزایش فعالیت بدنی، توجه به تغذیه سالم، مصرف به‌موقع داروهای تجویزشده و انجام اقدامات تشخیصی و درمانی در زمان مناسب، از جمله اقداماتی است که می‌تواند در کنترل بیماری‌ها و کاهش عوارض آن‌ها مؤثر باشد.
ناصحی بر ضرورت تقویت رویکرد پیشگیرانه در نظام سلامت تأکید کرد و گفت: با افزایش آگاهی مردم، توسعه خودمراقبتی، شناسایی افراد در معرض خطر و اجرای مداخلات به‌موقع، می‌توان گام‌های مؤثرتری در مسیر حفظ سلامت جامعه برداشت.
حرکت بیمه سلامت به سمت تحول دیجیتال
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اقدامات انجام‌شده در حوزه هوشمندسازی و توسعه خدمات الکترونیک گفت: سازمان بیمه سلامت در سال‌های گذشته در بسیاری از زمینه‌های مرتبط با سلامت و فناوری‌های نوین پیشگام بوده و گام‌های مهمی در مسیر الکترونیکی‌کردن فرایندها برداشته است.
وی افزود: سازمان بیمه سلامت در زمینه نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک و همچنین رسیدگی الکترونیکی به اسناد پزشکی، اقدامات پیشرویی انجام داده است. این اقدامات با هدف تسهیل فرایندهای اداری، افزایش دسترسی به خدمات و بهبود ارائه خدمات به بیمه‌شدگان صورت گرفته است.
ناصحی با اشاره به راه‌اندازی سامانه‌های شهروندی اظهار کرد: تلاش کرده‌ایم نیازهای بیمه‌ای و سایر خدمات مورد نیاز مردم را از طریق بسترهای الکترونیک و مجازی در اختیار بیمه‌شدگان قرار دهیم تا دسترسی آنان به خدمات سازمان تسهیل شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، تأکید کرد: اکنون درصدد هستیم رویکرد سازمان را به‌صورت گسترده‌تر به سمت تحول دیجیتال سوق دهیم و از ظرفیت فناوری‌های نوین برای بهبود فرایندها، توسعه خدمات و ارتقای کیفیت خدمت‌رسانی به مردم استفاده کنیم.
پوشش ۱۳۰ گروه بیماری در صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج
وی گفت: در حال حاضر، حدود ۱۳۰ گروه بیماری تحت پوشش این صندوق قرار دارند که مجموع بیماری‌های مشمول این گروه‌ها بیش از ۲۶۰ بیماری را شامل می‌شود.ناصحی افزود: بیماری‌های سرطانی، بیماری‌های نیازمند پیوند، بیماری‌های عصبی، بیماری‌های قلبی و عروقی و همچنین بسیاری از بیماری‌های نادر از جمله بیماری‌های تحت پوشش این صندوق هستند و حمایت‌های مناسبی از بیماران مبتلا به این بیماری‌ها صورت می‌گیرد
بدهی بیمه سلامت ناشی از تأمین‌نشدن منابع تکالیف قانونی است
ناصحی با اشاره به چالش‌های مالی این سازمان اظهار کرد: بخشی از بدهی‌های بیمه سلامت ناشی از تأمین‌نشدن منابع مالی موردنیاز برای اجرای تکالیف قانونی است و این موضوع باید در بررسی وضعیت مالی سازمان مورد توجه قرار گیرد.
فاصله قابل‌توجه میان منابع و تعهدات بیمه سلامت
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، با اشاره به تعهدات قانونی سازمان بیمه سلامت در زمینه پوشش بیمه‌ای و حمایت از گروه‌های مختلف جمعیتی افزود: در برخی موارد، مصوباتی برای کاهش سهم پرداختی بیمه‌شدگان و افزایش پوشش بیمه‌ای خدمات و داروها ابلاغ می‌شود، اما اجرای این مصوبات مستلزم تأمین منابع مالی متناسب با تعهدات ایجادشده است.
وی ادامه داد: رایگان‌شدن خدمات بیمه‌ای برای سه دهک نخست درآمدی و تغییرات بعدی در میزان حمایت از گروه‌های مختلف، از جمله اقداماتی است که به منابع مالی نیاز دارد. همچنین در برخی موارد، پوشش بیمه‌ای داروها افزایش یافته و هزینه بیشتری بر سازمان تحمیل شده است.
ناصحی تصریح کرد: اگر منابع لازم برای اجرای این تعهدات تأمین نشود، مطالبات پرداخت‌نشده به بدهی‌های سازمان تبدیل می‌شود. بنابراین، برای اجرای کامل مصوبات و ایفای تعهدات قانونی، باید اعتبارات موردنیاز به‌موقع تخصیص یابد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، با اشاره به فاصله میان منابع پیش‌بینی‌شده و تعهدات بیمه سلامت بیان کرد: برآوردها نشان می‌دهد در صورت محاسبه حق بیمه موردنیاز برای پنج دهک نخست، رقم تعهدات می‌تواند به بیش از ۷۰ هزار میلیارد تومان برسد؛ درحالی‌که منابع اختصاص‌یافته به سازمان در این بخش، بیش از ۱۰ هزار میلیارد تومان نیست.
کمبود اعتبارات و انباشت بدهی‌ها
وی با اشاره به وضعیت تأمین منابع در حوزه بیمه روستاییان گفت: در این بخش نیز بر اساس ارقام اعلام‌شده، از حدود ۵۷ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان منابع موردنیاز، حدود ۱۵ هزار میلیارد تومان پرداخت شده است که این فاصله، چالش‌های مالی سازمان را تشدید می‌کند.
وی تأکید کرد: آنچه در این شرایط باید مورد توجه قرار گیرد، بدهی انباشته ناشی از انجام تعهدات قانونی است، نه زیان انباشته به معنای متعارف آن. سازمان برای انجام تکالیف خود به منابع مالی متناسب نیاز دارد و تأمین اعتبار کافی می‌تواند به تسویه مطالبات و جلوگیری از انباشت بدهی‌های جدید کمک کند.
مطالبات داروخانه‌ها و ضرورت تأمین به‌موقع منابع
ناصحی با اشاره به مطالبات مراکز طرف قرارداد اظهار کرد: پرداخت مطالبات داروخانه‌ها و سایر مراکز ارائه‌دهنده خدمات سلامت به میزان منابعی بستگی دارد که در اختیار سازمان قرار می‌گیرد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، با اشاره به فاصله زمانی ایجادشده در پرداخت مطالبات افزود: برای جلوگیری از افزایش بدهی‌ها، لازم است اعتبارات مربوط به تعهدات سازمان به‌صورت کامل و در زمان مناسب تخصیص یابد تا امکان پرداخت منظم مطالبات مراکز طرف قرارداد فراهم شود.
وی خاطرنشان کرد: هنگامی که تعهدات قانونی ایجاد می‌شود، باید منابع مالی متناسب با آن نیز پیش‌بینی و تأمین شود؛ در غیر این صورت، حتی با وجود انجام وظایف قانونی، مطالبات پرداخت‌نشده باقی می‌ماند و بدهی‌های سازمان افزایش پیدا می‌کند.
ناصحی با اشاره به برنامه‌های این سازمان برای مدیریت هزینه‌های القایی در حوزه سلامت گفت: برای کنترل هزینه‌ها، ۱۰ خدمت پرهزینه در هر استان شناسایی شده است و از ظرفیت سامانه‌های هوشمند سازمان برای بررسی و تحلیل الگوی ارائه این خدمات استفاده می‌کنیم.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، افزود: در خراسان رضوی نیز با همکاری اداره‌کل بیمه سلامت استان و در قالب تفاهم‌نامه‌ای با معاونت پیشگیری، برنامه مدیریت هزینه‌های القایی در ۱۰ خدمت پرهزینه آغاز شده است. هدف این برنامه، بررسی دقیق خدمات ارائه‌شده، شناسایی موارد غیرضروری و اصلاح فرایندهایی است که موجب تحمیل هزینه‌های غیرمنطقی به نظام سلامت می‌شوند.
وی با تأکید بر تفاوت مدیریت هزینه و کاهش صرف هزینه‌ها تصریح کرد: هدف ما صرفاً کاهش هزینه‌ها نیست، بلکه به دنبال مدیریت صحیح هزینه‌ها هستیم. در این مسیر، باید مشخص شود که کدام خدمات ضروری و مطابق اصول علمی ارائه می‌شوند و در چه مواردی امکان اصلاح فرایندها و جلوگیری از هزینه‌های غیرضروری وجود دارد.
ناصحی با اشاره به تدوین برنامه اختصاصی برای استان‌های کشور اظهار کرد: برای هر یک از ۳۱ استان، شناسنامه‌ای جداگانه در زمینه هزینه‌های سلامت تهیه شده است تا اقدامات و برنامه‌های مدیریت هزینه بر اساس شرایط و نیازهای هر استان دنبال شود.
