تضعیف فرایند درمان با مصوبه حذف پوشش بیمه‌ای برخی اقلام دارویی

آخرین روز‌های مهرماه امسال بود که خبر مصوبه هیئت وزیران به بیرون درز پیدا کرد؛ مصوبه‌ای که در آن اعلام شده است هیئت وزیران به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت، برخی سرم‌های تزریقی، دارو‌های ضد درد، آنتی هیستامین‌های تزریقی و آنتی بیوتیک‌ها را از پوشش بیمه‌ای و یارانه ارزی حذف کرده است.

هرچند در متن این مصوبه، بند امیدوارکننده‌ای به چشم می‌خورد که بیماران خاص، صعب العلاج و بیماران اورژانسی و فوریت‌های پزشکی را از این دستور مستثنا می‌کند، اما اصل موضوع برای بدنه‌ای از جامعه که با هزینه‌های سنگین زندگی و درمان دست و پنجه نرم می‌کنند، نگران کننده است. 

هنوز جوهر مصوبه هیئت وزیران خشک نشده و ابلاغیه جدید رسما روی سیستم‌های دارویی کشور ننشسته است، اما همین گزاره چندعبارتی هم اگر روی خروجی‌های سیستم درمانی بنشیند، موجی از اضطراب و دلهره را به همراه خواهد داشت. البته برخی‌ها بر این باورند که پیش فرض دولت در این زمینه نادرست نیست، آن هم با توجه به اینکه حجم قابل توجهی از تجویز‌های سرم و آنتی بیوتیک در نظام درمان ما ضرورت بالینی ندارد و دولت قصد دارد از این طریق، جلوی خدمات القایی را بگیرد.

فعلا اجرایی نشود

منتقدان بر این باورند که در زمینه تجویز‌های غیرضروری، صورت مسئله درست تشخیص داده شده است، اما راه حل انتخابی درست نیست. دکتر ایوب توکلیان، عضو هیئت مدیره دانشگاه علوم پزشکی مشهد، جزو این افراد است. او به بعد اجتماعی این پدیده اشاره می‌کند و‌ می‌گوید: ما امروز با سطحی از تقاضای القایی مواجهیم که بخش عمده‌ای از آن نه ازسوی کادر درمان، بلکه با اصرار و مطالبه خود بیماران شکل می‌گیرد.

کار به جایی رسیده است که در برخی درمانگاه‌ها و مراکز سرپایی، اگر پزشک از تجویز سرم یا داروی مدنظر بیمار خودداری کند، تنش و درگیری‌های کلامی رخ می‌دهد. ما با چالش رفتاری در الگوی مصرف دارو روبه رو هستیم. او البته گوشزد می‌کند: از آن طرف درصد قابل توجهی از مراجعان، نیازمند واقعی هستند؛ بیمارانی که به دلایل مختلف، تحمل مصرف خوراکی را ندارند یا دچار کم آبی شدید بدن شده‌اند.

حذف پوشش بیمه‌ای برخی دارو‌ها و اقلام درمانی پرمصرف، ازجمله سرم و آنتی بیوتیک‌های تزریقی، در این حال به اجرا گذاشته شده است. توکلیان، بر ضرورت تفکیک میان بیمار نیازمند و متقاضی تأکید می‌کند و‌ می‌گوید: اصل موضوع، یعنی وجود مصرف بی رویه و فراتر از استاندارد‌های جهانی، درست است، اما اینکه راه حل به کار گرفته شده منطقی و درست باشد یا نه، محل بحث است.

او فرهنگ سازی را مسیر اصولی‌تر مهار این پدیده می‌داند و ادامه می‌دهد: کشور در وضعیت جنگی و تحریم است و منابع محدود آن نباید صرف تقاضا‌های غیرضروری مراجعان شود؛ برای یک سرماخوردگی که با استراحت، حتی گاه بدون دارو بهبود پیدا می‌کند، ضرورتی ندارد که بیمار با اصرار، آنتی بیوتیک تزریقی و سرم دریافت کند.

او با دفاع از عملکرد بدنه پزشکی کشور، نظارت هدفمند بر اقلیت پزشکانی که در این زمینه ملاحظه چندانی ندارند، را راهکار تکمیلی می‌داند: «درصد بالای جامعه پزشکی، کاملا علمی و براساس دستورالعمل‌ها نسخه تجویز می‌کنند. اما طبیعتا ممکن است مانند همه جای دنیا درصد اندکی از پزشکان، تجویز طبق اصول دارو را رعایت نکنند. 

مداخلات اصلاحی در مورد این افراد باید در سامانه‌های نسخه نویسی الکترونیک یا نسخ ارائه شده در داروخانه ها، به صورت موردی، بررسی و انجام شود.» توکلیان گوشزد می‌کند: این تصمیمی است که بی تردید چالش‌ها و پیامد‌های بی شماری را در میدان درمان به دنبال خواهد داشت، با این حال منطقی‌ترین رویکرد این است که ابلاغیه صرفا به صورت موقت اجرایی نشود و در این بازه، تمرکز اصلی سیاست گذار بر کار فشرده و جدی در حوزه فرهنگ سازی باشد.

خروج قطره‌چکانی دارو‌ها از حمایت بیمه

فوق تخصص مراقبت‌های ویژه (آی سی یو)، از زاویه‌ای دیگر به این موضوع نگاه می‎کند و‌ می‌گوید: این اتفاق را‌ نمی‌شود با واژه‌هایی مثل تبعات منفی یا چالش درمانی توصیف کرد، بلکه درحقیقت یک فاجعه است. وقتی ابتدایی‌ترین نیاز‌های بالینی، حتی سرم‌هایی که به شکل روتین و روزمره مصرف می‌کنیم، از تعهد بیمه خط می‌خورند، معنای ساده اش این است که اگر پول نداری، باید بمیری؛ چون بیمار انتخاب دومی ندارد. در فهرستی که به دست ما رسیده است، دارو‌هایی مثل دگزامتازون و طیف گسترده‌ای از سرم‌های پرمصرف، دیده می‌شود. خروج این اقلام یعنی قشر کم بضاعت جامعه، بی صدا از چرخه درمان استاندارد، حذف می‌شوند.

دکتر امیر ادهمی،  از این تصمیم با عنوان «یک ریاضت کشی تحمیلی و اجباری» یاد می‌کند و به عنوان شاهد، تجربه هایش را مطرح می‌کند: همین حالا بیماران بسیاری بیان می‌کنند که «وسع مالی‌ام نمی‌رسد؛ می‌شود داروی هرروزه‌ام را یک روز درمیان بخورم؟» خطرناک‌ترین بخش ماجرا، دست اندازی مصوبات به حوزه آنتی بیوتیک هاست. یک دوره آنتی بیوتیک باید دقیق، منظم و کامل مصرف شود.

 شما فکر کنید وقتی پای هزینه آزاد وسط بیاید، در حوزه سلامت چه فاجعه‌ای رخ می‌دهد. شاید باورتان نشود، اما ما همین الان آنتی بیوتیکی برای کنترل عفونت در آی سی یو داریم که هزینه یک دوره ده تا دوازده روزه آن برای بیمار، ۲۵۰میلیون تومان تمام می‌شود! بیمار باید این رقم سرسام آور را از جیب خودش پرداخت کند و متأسفانه سکانس‌های تلخی رقم می‌خورد.

وی ادامه می‌دهد: حال تصور کنید با پولی شدن آنتی بیوتیک‌های ساده‌تر و تزریقی، حتی در بخش‌های عمومی و سرپایی نیز بیماران دوره‌ها را نصفه کاره رها کنند؛ این یعنی انفجار باکتری‌های مقاوم در کل کشور. ادهمی بیان می‌کند: گاه مصوبه‌ها نشان دهنده ناآگاهی طراحان از واقعیت طبابت است؛ همین آنتی هیستامینی که شاید یک قرص ساده ضد آبریزش به نظر بیاید، برای بیماری که مستعد آلرژی شدید و کهیر است، داروی مرگ و زندگی است. 

اگر بیمار مبتلا به حساسیت شدید، این دارو را به موقع مصرف نکند، ممکن است ظرف چند دقیقه دچار انسداد کامل مجاری هوایی و شوک شود و خیلی راحت جانش را از دست بدهد، درحالی که می‌شد با یک داروی دردسترس و ساده، جلوی این مرگ را گرفت. او می‌گوید: سُرم، دم دستی‌ترین ابزار درمانی پزشک است. ما براساس شرایط هر بیمار، سرم‌های الکترولیتی و پایه متفاوتی تجویز می‌کنیم. حالا دست پزشک عملا بسته شده است. البته توجیه برخی مسئولان، این است که این مصوبه فعلا شامل موارد سرپایی است و بیمارستان‌ها را درگیر نمی‌کند. 

همین تفکیک نیز به چند دلیل توجیه پذیر نیست؛ اولا: مگر بیمار سرپایی، نیازمند درمان نیست؟ بیماری که با اسهال و استفراغ شدید یا افت فشار حاد به درمانگاه سرپایی می‌رود، سرم برایش حیاتی است. علاوه بر این، تجربه نشان داده این تفکیک‌ها یک ترفند مقطعی است؛ چند ماه دیگر همین مصوبه را به بخش‌های بستری و مراکز درمانی هم تعمیم می‌دهند.

راهبرد تصمیم گیران، خروج قطره چکانی است. من خودم وقتی پشت سیستم نسخه الکترونیک می‌نشینم و برای بیمار ثبت می‌کنم، مدام می‌بینم آیتمی که تا روز قبل تحت پوشش بود، با این پیام نمایش داده می‌شود، «این آیتم مشمول تعهد بیمه نیست!» خیلی بی سر و صدا، یکی یکی دارو‌ها را حذف می‌کنند. 

به گفته فوق تخصص مراقبت‌های ویژه (آی سی یو)، ماجرا درباره آنتی بیوتیک‌ها وقتی ابعاد فاجعه بارتری پیدا می‌کند که یک ویال تزریقی یا یک دوره آنتی بیوتیک استاندارد از پوشش بیمه، خارج و به قیمت بازارآزاد، واگذار می‌شود؛ در این حالت، دو واکنش رفتاری درمیان بیماران پدیدار می‌شود؛ بیماری که توانایی پرداخت هزینه آزاد دوره کامل درمان را ندارد، پس از مصرف دو یا سه دُز و با اندک بهبودی اولیه، درمان را رها می‌کند. این اتفاق، موتور محرک ایجاد باکتری‌های مقاوم به درمان در جامعه است. چند سال بعد حتی قوی‌ترین آنتی بیوتیک‌های موجود نیز توان مهار آن را نخواهند داشت. 

ادهمی می‌گوید: این تصمیم‌ها نقض آشکار عدالت در سلامت است. کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی باید بدون فوت وقت، ورود کند و جلوی اجرایی شدن چنین مصوباتی را در هیئت وزیران بگیرد. سلامت مردم، شوخی بردار نیست. با حساب و کتاب مالی و کسری بودجه، نمی‌توان حق زیستن را از طبقات فرودست دریغ کرد. اگر جلوی این روند گرفته نشود، باید منتظر روزی باشیم که جز چند قلم داروی کم اثر، هیچ خدمتی زیر چتر بیمه‌ها باقی نماند.

حذف مسئله به جای حل آن!

پاک کردن صورت مسئله، شاید کوتاه‌ترین و صریح‌ترین توصیفی باشد که‌ می‌توان برای سیاست جدید خارج کردن تدریجی دارو‌ها از پوشش بیمه به کار برد. دکتر شهرام امینی، رئیس انجمن مراقبت‌های ویژه استان خراسان رضوی، با یادآوری این موضوع که در کشور‌های پیشرفته مدیریت مصرف دارو یک اصل است، می‌گوید: میان نظارت و حذف، تفاوت است.

اینکه برای جلوگیری از مصرف بی رویه، دارو‌ها را به طور کامل از پوشش بیمه خارج کنیم، پاک کردن صورت مسئله است. ما با مریضی مواجه هستیم که مثلا دچار مسمومیت حاد غذایی شده و بدنش کم آب شده است، این بیمار به سرم نیاز دارد. وقتی پوشش بیمه را از این خدمات می‌گیریم، بیمار وضعیت وخیم تری پیدا می‌کند. او معتقد است نگاه کوتاه مدت به کاهش هزینه‌های بیمه، یک خطای راهبردی است. 

ممکن است در کوتاه مدت، دولت با حذف این اقلام از بیمه، هزینه‌های جاری خود را کم کند، اما در درازمدت هزینه‌هایی به مراتب سنگین‌تر به نظام سلامت تحمیل خواهد شد. بیماری که به دلیل هزینه‌های آزاد، از دریافت داروی ساده یا سرم بازمی ماند، بیماری اش تشدید می‌شود و درنهایت با وضعیت عمومی وخیم‌تر به بیمارستان مراجعه می‌کند. آن وقت هزینه بستری او که چندین برابر قیمت یک سرم است، باید از جیب بیمار و دولت پرداخت شود. 

البته امینی این واقعیت تلخ را نیز کتمان نمی‌کند که بخشی از این بحران، ریشه در فرهنگ درمانی جامعه و حتی برخی تجویز‌های غیرضروری دارد: «ما در برخی اقلام، ازجمله سرم‌های تزریقی یا آنتی بیوتیک ها، دچار مصرف بی رویه هستیم. این استفاده بیش از حد، حساسیت‌ها را برانگیخته و باعث شده است مسئولان به فکر قطع پوشش بیمه‌ای بیفتند. اما مسئله اینجاست که ما به جای «اصلاح» و «پایش»، گزینه «حذف» را انتخاب کرده‌ایم.

باید تجویز‌های غیرضروری پزشکان، پایش شود. حذف دارو از بیمه، فقط فشار اقتصادی را بر دوش دهک‌های پایین جامعه که توان خرید آزاد را ندارند، دوچندان می‌کند. در وضعیت اقتصادی فعلی، بسیاری از بیماران توان پرداخت حتی یک نسخه ساده را ندارند. ما نباید کاری کنیم که حق سلامت، به توان مالی افراد گره بخورد.» 

به گفته وی، این سیاست گذاری‌ها به ظاهر به نام مدیریت مصرف، برنامه ریزی و مصوب شده‌اند، اما در لایه‌های زیرین جامعه، می‌توانند به قیمت طولانی شدن دوره درمان، تشدید بیماری‌ها و درنهایت، سنگین‌تر شدن بار هزینه‌های درمان بر دوش مردم و دولت تمام شوند. رئیس انجمن مراقبت‌های ویژه خراسان درباره راهکار نظارت بر عملکرد پزشکان، پیشنهاد می‌دهد: باید سیستمی طراحی شود که پزشک تجویز کننده، در صورت تجویز غیرضروری، تذکر و بازخورد بگیرد.

تعهدات بیمه‌ای هنوز برقرار است

این مصوبه گویا هنوز به بیمه‌ها ابلاغ نشده است. مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی، در گفت‌و‌گو با گزارشگر ما، بر استمرار تعهدات قانونی این سازمان تأکید می‌کند.

دکتر محمد وجدانی،  می‌گوید: روند تصمیم گیری در این حوزه، مشخص و قانونی است؛ هرگونه طرح یا تصمیمی برای تغییر در اقلام تحت پوشش، در مرحله اول باید در شورای عالی بیمه، مطرح و پس از طی مراحل کارشناسی، به صورت رسمی به سازمان‌های بیمه گر ابلاغ شود. تا زمانی که این فرایند طی نشود و ابلاغیه رسمی به دست ما نرسد، تمامی اقلام ازجمله سرم‌ها و آنتی بیوتیک‌ها کماکان در تعهد کامل بیمه سلامت قرار دارند و هیچ دارویی از این فهرست حذف نشده است. 

البته او این موضوع را هم یادآوری می‌کند که ممکن است در سطوح مختلف، پیشنهاد‌ها یا مصوباتی مطرح شود، اما ملاک عمل ما مصوبه رسمی شورای عالی بیمه و ابلاغ آن است. درحال حاضر، ساختار پرداخت هزینه‌های دارویی با بیمه‌های پایه به قوت خود باقی است؛ به این صورت که ۷۰درصد از هزینه‌های دارویی برعهده بیمه سلامت و ۳۰درصد سهم پرداخت، برعهده بیمه شده (فرانشیز) است. 

این نخستین بار نیست که اقلام دارویی از سبد حمایت‌های عمومی خارج می‌شود؛ روندی که در ادبیات و سیاست گذاری سلامت می‌توان آن را حذف قطره چکانی تعهدات عمومی نامید؛ سیاستی فرسایشی که بدون هیاهو، قدم به قدم هزینه درمان را از دوش دولت‌ها برمی دارد و روی زندگی شهروندان آوار می‌کند و نتیجه آن، قفل شدن فرایند درمان است.

حفظ دسترسی عادلانه به خدمات دارویی

دکتر مسعود زحمتکش، سخنگوی سازمان نظام پزشکی مشهد، نیز در این باره می‌گوید: حذف فراگیر پوشش بیمه‌ای این داروها، راهکار مناسبی برای مقابله با تجویز‌های غیرضروری نیست. برخی بیماران براساس شرایط بالینی و تشخیص پزشک، به این دارو‌ها نیاز مبرم دارند و اعمال محدودیت‌های بیمه‌ای بدون توجه به ضرورت پزشکی، دسترسی اقشار نیازمند به درمان مناسب را دشوار می‌کند. او هم اعتقاد دارد که راهکار مؤثر در این زمینه، اصلاح الگوی تجویز و مدیریت هدفمند مصرف داروست.

آمار‌ها نشان می‌دهند که حدود ۴۰درصد نسخه‌های سرپایی حاوی آنتی بیوتیک هستند و سهم دارو‌های تزریقی نیز در کشور قابل توجه است؛ ارقامی که ضرورت بازنگری در ساختار تجویز و تقویت برنامه‌های نظارتی را تأیید می‌کند، اما این نظارت نباید با ابزار فشار اقتصادی بر سفره سلامت مردم اعمال شود. سیاست گذاری در حوزه دارو باید به گونه‌ای باشد که ضمن کنترل هزینه‌های غیرضروری، دسترسی عادلانه به خدمات و دارو‌های موردنیاز را حفظ کند.